Приложение № 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги
Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию,
реализующую программу общего образования на территории
Талицкого городского округа
Руководителю _____________________
(наименование общеобразовательной
организации)
от _______________________________
(ФИО заявителя)
адрес регистрации: ____________________
адрес проживания: __________________
__________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя (№, серия,
дата выдачи, кем выдан)
контактный телефон: __________________
электронная почта: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую
программу общего образования на территории Талицкого городского округа
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
_________________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (№, серия, дата
выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________________
(адрес регистрации)
_________________________________________________________________________________
(адрес проживания)
в _____ класс ___________ учебного года
Сведения о втором родителе: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________________
(адрес регистрации)
__________________________________________________________________________________
(адрес проживания)
____________________________
(контактный телефон)
__________________________________
(электронная почта)
Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные
организации: ___________________________________________________
(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)
Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации:
______________________________________________________________________
(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)
Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной
программе: ________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)
Язык образования: ___________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка)
Государственный язык республики Российской Федерации: ____________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка
республики Российской Федерации)
С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся
общеобразовательной организации ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по
почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при
личном обращении в Организацию;
□ в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную
форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого
распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.
Дата: ______________________ Подпись _________________________
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: ______________________ Подпись ____________________
